FDAが、医薬品業界に人道的見地から実施される治験“Expanded Access”への協力要請
FDAは、3月29日、人道的見地から実施される治験“Expanded Access”への協力要請の声明 “Statement by FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., Director of FDA’s Center for Drug Evaluation and Research Janet Woodcock, M.D. and Director of FDA’s Center for Biologics Evaluation and Research Peter Marks, M.D. on Expanded Access –Looking Forward”を発出した。
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm634766.htm
前回、2018年11月8日の声明；Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on new efforts to strengthen FDA’s expanded access program
https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm625397.htm
に引き続いての協力要請である。
アメリカでのExpanded Access；人道的見地から実施される治験には、下記の例が含まれる；
治験参加者に対して、治験終了後も治験薬を提供し、治療を継続する
治験薬programには、正式に参加できない患者に、治験薬を提供して；延命、承認前の治療を行う
注；いずれの場合も、現行の承認された治療法では、患者に効果がないことが条件となる。
さらに、アメリカでは、Expanded Accessで得られた治験試験結果が、申請用dataとして使用が認められる場合がある。
これらのExpanded Accessは、いずれにしても医薬企業・開発会社（いわゆるスポンサー）のボランティアである。
ただ、FDAはこの声明で、医薬企業・開発会社に対して、Expanded Accessの過去の実例（13000件）から、治験としての事故；死亡、有害事象は、通常の治験試験での事故例数を下回っていることで、懸念の払拭をを測っている。
FDAは、Expanded Accessに関して、下記の3のHPで啓蒙、促進を行っている。
- Expanded Access
https://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ExpandedAccessCompassionateUse/default.htm - Expanded Access: Information for Physicians
https://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ExpandedAccessCompassionateUse/ucm429624.htm - Expanded Access: Information for Industry
https://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ExpandedAccessCompassionateUse/ucm429687.htm
March 29, 2019の声明の詳細を記載する。
FDAは30年以上にわたり、適切な場合には臨床試験への参加以外にも、患者に治療のために治験用医薬品を提供することを支持してきました。 FDAはこの努力に深く関わっています。同等または満足のいく代替療法が利用できない場合に、深刻なまたは直ちに生命を脅かす疾患または状態を有する患者のための有望な薬の提供を容易にするのを助けることは、FDAにとって最優先事項です。他のFDA承認済みの治療法が選択できない、臨床試験に登録できない患者に、”人道的見地から実施される治験”（EA）によって得られた薬物が有益であるかどうかを事前に知ることはできません。しかし、そのような提供は、潜在的に効果的な治療に対する患者の最終的な希望を繋げることがよくあります。乳がんの母親にとって、娘の卒業式に出席したり、ALSの父親に息子の結婚式に出席する機会を提供するには、さらに時間がかかる可能性があります。たぶんそのような提供は、患者の人生の最後の数ヶ月の間に苦しみを減らすことができます。あるいは、それは希少病で致命的な病気を持つ子供がより長く生きることを可能にします。これらの機会を促進することは、FDAの最も重要な義務の1つです。
2010年以来、スポンサーや製薬企業は、13,000人以上の患者に”人道的見地から実施される治験”提供の機会をもってきました。 FDAはこれらの企業に拍手を送ります。医薬品開発は最終的にはビジネスですが、健康は人々の生活に関するものです。効果的な新しい治療法を開発するために革新的な会社は彼らの薬がそのような利用を提供することによって潜在的に助けることができることで、患者へのコミットメントを示します。多くのスポンサーが自社の製品を無償または製造コスト分で患者に提供する意欲は、この公衆衛生への取り組みに対するスポンサーの行動の証です。2009年の規制の序文で述べたように、治療現場での治験薬の使用は一般に、（i）自分の健康状態について判断を下す必要がある重篤な、または生命を脅かす疾患患者の利益を考慮した慎重なバランス調整を含みます。実験療法の使用を含むケア（ii）容認できないリスクから潜在的に脆弱な患者を保護する必要性。 （iii）これらの疾患に対する治療法が、広く利用できるようにするためのマーケティングのために開発され承認されていることを確実にすることに対する社会の関心を含んでいます。
しかし、時には、”人道的見地から実施される治験”を通じた薬の入手可能性がこれらの考慮事にとり適切なバランスである状況においてさえ、治験薬の提供は可能ではない。 これは、臨床試験の完了後に患者が有望な薬を使い続けるか可能性にしばしば当てはまります。臨床試験の完了時に有望な薬の継続的な提供が”人道的見地から実施される治験”プログラムの下でも適切ならば、FDAはスポンサーにそのような状況で”人道的見地から実施される治験”を提供することを奨励するように書いている。
臨床試験に参加できない患者への治験薬の提供することが、”人道的見地から実施される治験”に焦点を合わせることが多いのですが、”人道的見地から実施される治験”は治験試験に参加した患者に利益をもたらした可能性のある薬を受け続けるためのメカニズムと見なすこともできます。 治験の終了時にも、スポンサーは、その後の承認申請をサポートするために必要な追加の厳格な情報を収集するために、延長試験を通じて参加患者に治療を提供し続けることがあります。 あるいは、 申請に必要な治験が終了後は完了しました。目的が治験薬を必要とし続ける患者にその薬を提供することであるならば、”人道的見地から実施される治験”プログラムはしばしば中規模の集団（中等度の”人道的見地から実施される治験”）または大規模の集団（治療”人道的見地から実施される治験”）のどちらかに使用される。 別の選択肢として、スポンサーは、患者自身の医師に、個々の患者に対する調査的”人道的見地から実施される治験”治験用新薬（ＩＮＤ）申請を承認することができる。
治験が完了すると、臨床試験の結果、治験対象の集団にその薬が有効であることが判明した時点で、”人道的見地から実施される治験”が利用可能になります。 しかし、治験研究集団全体に渡って有益性が示されていない薬でも、依然として個々の患者に有益性を提供している可能性があります。そのような状況では、”人道的見地から実施される治験”は患者が薬に継続的に提供することを可能にすることにおいて役割を果たすかもしれません。 私たちは一般にそのような努力を支持するでしょう。 臨床試験への参加に内在するリスクを負った患者に”人道的見地から実施される治験”を提供することは、これらの患者が医薬品開発プログラム全体に貢献したことを認めるものです。 もちろん、実験的治療が実質的なリスクと潜在的に関連している状況で、そして治療が治験で効果的であることが実証されていない状況では、継続的な提供は医師と患者によって慎重に検討され 、スポンサーに依存するが特に薬のさらなる開発が再検討される。
前述のように、他にも考慮する事項があることをFDAは知っています。 “人道的見地から実施される治験”を許可するかどうかについての決定は、開発プログラムへの潜在的な影響と比較検討されます。 あらゆる医薬品開発プログラムの主な目的は、医薬品を迅速に承認・上市し、それによって医薬品を必要とする患者に医薬品を提供することです。 一つの医薬品しか効果がない新しい治療法の多くが、中小の医薬企業によって開発されています。そうなると、 治験薬の供給は臨床研究試験を満たすのに一杯で、”人道的見地から実施される治験”を支援するのに十分ではないかもしれない。 さらに、細胞療法および遺伝子療法などの特定の生物製剤は、特に製造が複雑で高価なため、そのような医薬品を提供することのコストは法外なものになる可能性がある。
もちろん、経済的課題や開発プログラムへの影響に関する懸念だけが”人道的見地から実施される治験”への障壁ではないかもしれません。 “人道的見地から実施される治験”を支持する証拠にもかかわらず、”人道的見地から実施される治験”での治験薬を提供することのリスクについて製薬会社の間で昔から誤解があります。そこで、FDAは”人道的見地から実施される治験”の下で医薬品を提供することが開発スケジュールにほとんど影響を与えないことでスポンサーを安心させたい。 そして特に患者が治験試験で、治験薬が素晴らしい療法の可能性を示した後、FDAはスポンサーに”人道的見地から実施される治験”を適切な状況で検討するよう要請します。
2005年から2014年までの10,000件以上の”人道的見地から実施される治験”申請をFDAが分析すると、”人道的見地から実施される治験” INDでの有害事象による臨床留保の発生率は0.2％で、全治験薬開発プログラムの臨床留保は7.9％でした。 “人道的見地から実施される治験” INDにおける有害事象から生じた2例の臨床留保は、異なる”人道的見地から実施される治験” INDの下で治療を受けていた2人の癌患者の治験薬を投与後の死亡に対応していた。どちらの場合も、臨床の留保はその後解除された。さらに、2010年から2016年の間に300を超える判定を照査したが、”人道的見地から実施される治験”はいかなる申請に対しても否定的な決定を下さなかったことを示しています。たった1つのケースでは、承認ラベルには”人道的見地から実施される治験”の治験結果だけに基づく薬物相互作用を記述していました。 FDAの審査官は、”人道的見地から実施される治験”の間に起こる重大な有害事象の評価は、我々のガイダンスに記載されているように、治験薬が提供される状況を考慮することを理解しています。”人道的見地から実施される治験”が臨床開発プログラムに悪影響を与えることはめったにありません。さらに、おそらく一般的ではありませんが、”人道的見地から実施される治験”は承認の検証を追加することがあります。
例えば、前述の規制決定に関する調査では、ウリジントリアセテートの承認に関して、”人道的見地から実施される治験”での実績（60人の単一患者INDおよび1人の治験プロトコル）にのみ基づいていることが注目された。 2018年に、Lutathera（lutetium Lu 177 dotatate）は、当初は”人道的見地から実施される治験”プログラムを通じてオランダの単一施設でLutatheraを投与された1,200人を超える患者からのデータに基づいて胃腸膵神経内分泌腫瘍（GEP-NET）の治療薬として承認された。 これらは、”人道的見地から実施される治験”プログラムからの情報が臨床試験からの情報と組み合わされて承認の決定が裏付けられたのは一つの例だけではありません。
“人道的見地から実施される治験”は重要なプログラムであり、代替治療法なく、治験に参加することができない重篤な患者に可能性のある革新的な治療法への参加の機会を提供します。 スポンサーが”人道的見地から実施される治験”を通じて有望な薬を患者に提供するための努力をFDAは支持します。 これには、治験研究の完了後、場合によっては延長試験を通じての継続的な提供の機会が含まれます。 “人道的見地から実施される治験”はどのような状況でも進めることできないかもしれませんが、規制上のリスクがしばしば誇張されすぎています。 このような懸念リスクはデータには裏付けられていません。 同時に、”人道的見地から実施される治験”からの情報は時々価値があると証明され、承認申請薬に利用可能な全体的なデータに貢献しています。
